Formulario 1010 EsSalud: Descarga y modelo de llenado.
Descarga el formulario 1010 de EsSalud y complétalo con el modelo de llenado que te mostramos a continuación en esta guía.
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¿Cómo descargar el formulario 1010 de EsSalud?
Para descargar el formulario 1010 sigue los pasos que encontraras a continuación.
Presiona en el botón «Descargar» en el siguiente documento PDF.
Guarda el formulario en tu dispositivo.
Luego de presionar en el botón «Descargar formulario» el archivo se guardara en tu ordenador o dispositivo móvil.
Llena el formulario utilizando como ejemplo el siguiente modelo de llenado.
⚠ Importante
- Recuerda llenar el formulario 1010 con letra imprenta y legible.
- El formulario no será aceptado si se encuentran borrones o tachados de palabras.
- Los datos y la firma de la persona deben ser idénticos a los que figuran en el DNI (documento de identidad).
Modelo de llenado del Formulario 1010
A continuación te mostraremos como completar el formulario con el modelo de llenado de forma detallada.
Encabezado: Información del asegurado titular.
Marca el casillero del documento de identidad del titular asegurado con el que se identificara «DNI C.E u Otros» y completa el numero del documento seleccionado.
Modelo de llenado: información del titular. Espacio de inscripción para derechohabitantes.
Selecciona el motivo:
- inscripción.
- Baja por defunción.
- Baja por desafiliación.
- Actualización de datos.
Completa con el documento del derechohabitante y por ultimo selecciona cual es la relaciona con el titular del seguro.
Modelo de llenado: Drechohabitantes. Adscripción temporal.
Completa con los detalles del titular y derecho habitante en caso de adscripción (modificación) temporal. Recuerda que la modificación de la dirección temporal puede ser como máximo de 3 meses.
Modelo de llenado: Adscripción temporal. Declaración jurada.
El declarante es quien solicita el procedimiento. Este puede ser:
- Asegurado titular.
- Conyugue o concubino.
- Padre o madre no asegurada del hijo de asegurado ti.
- Tutor o curador de hijo de asegurado titular.
Completa el casillero «Si» y llena con los datos solicitados y firma del declarante.
Modelo de llenado: Declaración jurada. Firma y sello a cargo de EsSalud.
Este apartado esta a cargo del funcionario EsSalud que recibe tu solicitud, aquí no debes completar nada.
Modelo de llenado: firma y sello a cargo de EsSalud.
Preguntas frecuentes:
Para inscribir un derechohabitante al seguro EsSalud, deberás completar el formulario 1010 con los detalles del titular y del derechohabitante como te lo mostramos en esta guía. Con los documentos necesarios presentante en las oficinas OSPE para realizar la solicitud.